+7 (499) 653-60-72 Доб. 417Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 929Санкт-Петербург и область

Как учитывается медпомощь страховщиком по договору омс

О защите прав потребителей в ред. Оно обеспечивает возможность получения гражданами дополнительных медицинских и сервисных услуг сверх тех, что установлены в программах ОМС. Работодателю, который обеспечивает свой персонал полисами ДМС, важно правильно организовать учет расходов на ДМС, избегая при этом налоговых рисков. ДМС является коммерческим видом страхования и основано не на принципе страховой солидарности, как ОМС, а на принципе страховой эквивалентности. Иначе говоря, по договору ДМС страхователь или застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые оговорены в программе медицинского страхования и за которые уплачена страховая премия. Общие вопросы В период действия Закона РФ от 26.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

N 144 В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территории Архангельской области постановляю: 1.

О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. СМО ежемесячно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.

В случае выявления ошибок технических и других , связанных с формированием списка застрахованных лиц в предыдущих периодах не более 2 месяцев с момента выявления ошибок и обращения СМО в Фонд , дополнительное финансирование СМО осуществляется согласно среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, рассчитанному на месяц, в котором будет произведена оплата по выявленным ошибкам.

Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04. Одновременно направляется запрос в страховые компании о предоставлении документов, доказывающих действие их договора ОМС. После получения документов согласительная комиссия, утвержденная приказом Фонда от 10.

В случае выявления недействительности договора ОМС, на основании которого была профинансирована страховая компания, Фонд производит удержание указанных средств при последующем финансировании данной страховой компании, а также дополнительное финансирование той страховой компании, договор которой признан действующим по результатам экспертизы по среднедушевому нормативу финансирования Программы ОМС, утвержденному на период, в котором сложилась спорная ситуация.

Исключен - постановление Правительства Астраханской области от 28. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.

Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи медицинских услуг по ОМС в отношении застрахованных ею граждан при наличии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждению здравоохранения в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи медицинских услуг по ОМС только при отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд СМО передает в учреждение здравоохранения: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре; - перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи; - рецептурный бланк установленного образца; - требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.

Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи медицинских услуг по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.

Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения по утвержденным формам учета и отчетности.

Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22. Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ приложение N 6, таблица 2 и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения приложение N 6, таблица 3. Учреждение здравоохранения обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.

Расчеты между СМО Фондом и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею им счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением организацией производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда. СМО совместно с Фондом осуществляют контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС.

За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения. Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.

В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством.

Пункт 5. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.

СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.

Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются нарушениями действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи счет считать недействительным, не подлежащим оплате.

В 30-дневный срок со дня подписания акта проверки ЛПУ обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд направляет соответствующее уведомление в органы управления здравоохранением для наложения дисциплинарных мер, а в случае выявления действий противоправного характера - в правоохранительные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.

Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом медицинском полисе указываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Новорожденные дети могут временно обеспечиваться полисом ОМС страховой медицинской организацией, являющейся страховщиком неработающего населения, на основании медицинского свидетельства о рождении ребенка, заявления и паспорта матери, являющейся жителем Астраханской области, до выписки из учреждения родовспоможения.

Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 28. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом.

При обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения за пределами территории страхования пациент обязан подтвердить факт страхования полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. При обращении за медицинской помощью граждане льготной категории обязаны подтвердить факт страхования полисом ОМС, документом, удостоверяющим личность, и страховым свидетельством.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО. В случае, если при увольнении работающий гражданин не сдал страховой медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и уведомляет о прекращении действия ранее выданного страхового медицинского полиса этого гражданина.

При смене страховщика неработающих граждан по результатам проведенного конкурса страхователь сообщает об этом в Фонд и уведомляет ЛПУ о смене страховщика и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства возвращают полученный ими страховой медицинский полис и получают другой по новому месту жительства в СМО.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается в заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения или у независимых врачей общей практики семейных врачей , о чем в их страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка.

Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области в рамках Программы ОМС. Гражданин при реализации права на выбор учреждения здравоохранения имеет право по личной инициативе прикрепиться к иному учреждению здравоохранения при условии согласия на то выбранного учреждения и в рамках договоров ОМС, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" НГР:RU0000R199100357 граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 7. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством INTERNET-узла Фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами ОМС, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация учреждение должна выделить подразделение работника , ответственное за хранение электронных документов.

Базы данных, имеющиеся в сфере ОМС и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные являются информацией для служебного пользования.

Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.

Приложение N 1.

Вы точно человек?

Глава администрации Архангельской области Постановление от 3 февраля 2003 г. Архангельск Утратилo силу - Постановление Главы администрации Архангельской области от 17. N 109 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Архангельской области В редакции Постановлений Главы администрации Архангельской области от 10. N 96 В целях реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Архангельской области.

Правила обязательного медицинского страхования

N 96-ПП Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы Во исполнение постановления Правительства Москвы от 30 декабря 1997 года N 941 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999 гг.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Что даёт полис ОМС? Права пациента по полису ОМС

Правила учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству письмо ФФОМС от 26. Правила учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования 4.

Общие положения 1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Врача выбирали?

.

.

№ 96-ПП Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения г.Москвы

.

Налоговый учет расходов на добровольное медицинское страхование

.

В Федеральном фонде ОМС разрабатываются показатели работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи. Представьте: у человека на руках полис, выданный в другом регионе, у его страховщика нет договоров с При этом учитывается фактор согласия врача, как и фактор.

.

.

.

.

.

Комментарии 2
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. stilfinuca

    Это не совсем то, что мне нужно. Есть другие варианты?

  2. Ермолай

    Должен признать, тот кто писал ништяк накропал.